CONTOH SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BL.LIMBANGAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PASIRWARU 3

KEC. BL. LIMBANGAN KAB. GARUT PROV. JAWA BARAT

                                     Kp. Citamiang Desa Pasirwaru Kecamatan Bl.Limbangan – Garut

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomer : 800 / 18 –SD/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN Pasirwaru 3:

N a m a                                                : AGUS MULYANA, S.Pd

N I P                                                   : 196211071982041003

Pangkat/Golongan                              : Pembina        IV/a

Jabatan                                                            : Kepala Sekolah

Unit Kerja                                           : SDN Pasirwaru 3 Kecamatan Bl. Limbangan Kab. Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara/ri :

N a m a                                                : REGIANA MUSTOFA ABDUL QODIR, S.Pd.I

NUPTK                                               : 2850766668200002

Pangkat/Golongan                              : Honorer

Jabatan                                                            : Guru

Unit Kerja                                           : SDN Pasirwaru 3 Kecamatan Bl. Limbangan Kab. Garut

Saudara/ri tersebut di atas betul-betul masih tetap aktif melaksanakan tugas sebagai Guru (Honorer) pada Sekolah di SDN Pasirwaru 3 UPTD Pendidikan Kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut dengan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bl. Limbangan, 18 Juli 2016

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah SDN Pasirwaru 3

AGUS MULYANA, S.Pd

NIP. 196211071982041003